Curvaturas adquiridas do Pênis
Curvaturas adquiridas do pênis inevitavelmente ocorrem após um trauma do pênis. Muitos destes casos estão associados com a doença de Peyronie, que acredita-se estar associada com trauma do pênis durante o coito. Durante uma relação sexual vigorosa, uma lesão da túnica albugínea (camada envolvendo os corpos cavernosos do Pênis), poderá causar cicatrizes que formarão uma fibrose capaz de provocar significativa curvatura do pênis.
O que é a Doença de Peyronie?
A Doença de Peyronie é caracterizada por uma fibrose ou cicatrização adquirida na túnica albugínea e está associada a uma redução na elasticidade da membrana que envolve os corpos cavernosos. Com essa redução de elasticidade, observa-se durante a ereção algumas deformidades, tais como curvatura, afinamento ou diminuição no comprimento do pênis. O paciente pode perceber uma calosidade no corpo do pênis, que caracteriza o tecido da cicatriz, e é conhecido como placa de Peyronie. A placa de Peyronie não é elástica. Durante uma ereção, o pênis não pode se expandir na zona em que a placa de Peyronie está localizado. Como resultado, a ereção torna-se curva. Alguns homens percebem facielmente a placa de Peyronie, que pode ser sentida como um pequeno "solavanco" diretamente sob a pele do pênis.
Quais são as causas? Como a doença se desenvolve?
A origem da Doença de Peyronie ainda não é completamente clara, mas estudos atuais mostram que alguns traumas podem desencadear o problema. Alterações do colágeno, predisposições genéticas, fatores autoimunes, produção de radicais livres e alterações citogenéticas devem ser consideradas.
Muitos homens, entretanto, possuem o problema e não conseguimos detectar a causa exata para a ocorrência.
Traumatismos do pênis podem ser a causa do pênis torto?
Algumas explicações parecem indicar uma causa traumática.
Provalvemente, justamente nesta idade, o pênis não tem mais aquela rigidez de quando mais jovem e a penetração com o pênis não 100% rígido poderia favorecer pequenas “dobras” internas,microtraumatismos, que favoreceriam pequenos hematomas por dentro.A cicatrização, mesmo que microscópica destes micro-hematomas pode resultar nestes homens em áreas endurecidas que não possuem a mesma elasticidade que outrora, resultando numa tortuosidade quando o pênis fica ereto e numa “placa” endurecida quando flácido.
Certamente esta hipótese funciona associada a outros fatores predisponentes, como algumas doenças reumatológicas, auto-imunes, genéticas e de cicatrização anormal e uso de alguns remédios.
A origem da Doença de Peyronie ainda não é completamente clara, mas estudos atuais mostram que alguns traumas podem desencadear o problema. Alterações do colágeno, predisposições genéticas, fatores autoimunes, produção de radicais livres e alterações citogenéticas devem ser consideradas.
Muitos homens, entretanto, possuem o problema e não conseguimos detectar a causa exata para a ocorrência.
Traumatismos do pênis podem ser a causa do pênis torto?
Algumas explicações parecem indicar uma causa traumática.
Provalvemente, justamente nesta idade, o pênis não tem mais aquela rigidez de quando mais jovem e a penetração com o pênis não 100% rígido poderia favorecer pequenas “dobras” internas,microtraumatismos, que favoreceriam pequenos hematomas por dentro.A cicatrização, mesmo que microscópica destes micro-hematomas pode resultar nestes homens em áreas endurecidas que não possuem a mesma elasticidade que outrora, resultando numa tortuosidade quando o pênis fica ereto e numa “placa” endurecida quando flácido.
Certamente esta hipótese funciona associada a outros fatores predisponentes, como algumas doenças reumatológicas, auto-imunes, genéticas e de cicatrização anormal e uso de alguns remédios.
A doença é contagiosa?
A Doença de Peyronie não é contagiosa.
A avaliação do problema pelo Andrologista
Estes nódulos abaixo da pele, cujo nome correto é placa fibrosa, podem ser associados ou não à dor, principalmente na fase inicial da doença que pode levar até 1 ano e meio até 2 anos para estabilizar. E é por esta razão que o andrologista pode optar por observar inicialmente. Uma anamnese irá expor como a patologia está interferindo na vida do paciente e o exame físico servirá para caracterizar forma, localização e tamanho da placa. Os pacientes devem procurar um andrologista para avaliação, já que muitos homens têm receio da placa endurecida ser um tumor, por exemplo.A resolução espontânea, sem nenhum tratamento pode ocorrer em menos de 15% dos casos. Ultrassom, Rx e medicações que favorecem a ereção são medidas tomadas para melhor avaliação do ângulo e da placa
Estes nódulos abaixo da pele, cujo nome correto é placa fibrosa, podem ser associados ou não à dor, principalmente na fase inicial da doença que pode levar até 1 ano e meio até 2 anos para estabilizar. E é por esta razão que o andrologista pode optar por observar inicialmente. Uma anamnese irá expor como a patologia está interferindo na vida do paciente e o exame físico servirá para caracterizar forma, localização e tamanho da placa. Os pacientes devem procurar um andrologista para avaliação, já que muitos homens têm receio da placa endurecida ser um tumor, por exemplo.A resolução espontânea, sem nenhum tratamento pode ocorrer em menos de 15% dos casos. Ultrassom, Rx e medicações que favorecem a ereção são medidas tomadas para melhor avaliação do ângulo e da placa
Quais são as complicações possíveis da Doença de Peyronie?
A Doença de Peyronie pode ser frustrante para um casal, causando estresse emocional entre homem e sua companheira, causando relação com dor tanto para o homem quanto para a mulher, e, ás vezes, até impossibilitar a penetração dependendo do ângulo que se forma. Quanto atinge um formato de gancho até dificuldade para urinar pode surgir. Além de diminuir o tamanho do pênis em alguns centímetros. Em 20% dos casos a doença pode causar impotência.
Em alguns casos o pênis pode afinar da placa em direção a glande (cabeça do pênis) e dificultar a circulação sanguínea, resultando em uma área mais fria na ponta.
Existe correlação da doença de Peyronie com problemas psicológicos?
Em alguns casos o pênis pode afinar da placa em direção a glande (cabeça do pênis) e dificultar a circulação sanguínea, resultando em uma área mais fria na ponta.
Existe correlação da doença de Peyronie com problemas psicológicos?
Sim. A doença de Peyronie também pode estar associada com depressão, diminuição da auto-estima e dificuldades de relacionamento.
Tratamentos
CLÍNICO - Nas fases iniciais da doença, isto é, nos primeiros 6 meses, ainda pode haver dor durante a ereção. Nesta fase podem ser indicados medicamentos cujo objetivo é reduzir o processo inflamatório e aliviar a dor, porém não existe nenhum tratamento curativo, até o momento, para esta doença. Depois de estabilizada a doença, geralmente após 12 a 18 meses, se houver uma curvatura ou deformação peniana, que atrapalhe a atividade sexual, então pode ser necessário um procedimento cirúrgico para retificar o pênis. Embora a evolução natural da doença seja variável, há relato de até 13% de resolução completa espontânea em placas após algum tempo de evolução.
Tratamentos
CLÍNICO - Nas fases iniciais da doença, isto é, nos primeiros 6 meses, ainda pode haver dor durante a ereção. Nesta fase podem ser indicados medicamentos cujo objetivo é reduzir o processo inflamatório e aliviar a dor, porém não existe nenhum tratamento curativo, até o momento, para esta doença. Depois de estabilizada a doença, geralmente após 12 a 18 meses, se houver uma curvatura ou deformação peniana, que atrapalhe a atividade sexual, então pode ser necessário um procedimento cirúrgico para retificar o pênis. Embora a evolução natural da doença seja variável, há relato de até 13% de resolução completa espontânea em placas após algum tempo de evolução.
CIRÚRGICO - Um paciente torna-se candidato à cirurgia para correção da curvatura quando: (a) as curvaturas são muito severas, (b) há história de mais de 12 meses de evolução da doença, (c) a curvatura permaneceu estável por no mínimo três meses, (d) houve falha dos tratamentos clínicos com medicamentos, (e) há interferência na relação sexual (coito difícil ou doloroso).
Há três formas de tratamento cirúrgico: encurtamento do lado convexo, alongamento do lado côncavo ou implante de prótese peniana.
Há três formas de tratamento cirúrgico: encurtamento do lado convexo, alongamento do lado côncavo ou implante de prótese peniana.
Procedimentos de Encurtamento do Lado Convexo são boa opção para pacientes selecionados. Os melhores resultados são obtidos quando o pênis é longo, função erétil satisfatória, curvatura mínima e distal e não existe deformidade em forma de "ampulheta". As diferentes técnicas cirúrgicas incluem procedimento de Nesbit (ressecção de segmentos navicularesda túnica albugínea com posterios sutura), técnica de Yachia (incisão longitudinal na túnica albugínea com posterior sutura transversal) ou simples plicaturas da túnica albugínea, sem nenhuma incisão.
Procedimentos de Alongamento do Lado Côncavo são considerados a melhor opção cirúrgica para curvaturas graves e ou proximais, pênis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou "em ampulheta". A técnica inclui incisão ou excisão da placa e colocação de enxerto. Apesar dos avanços nas técnicas e nos materiais para enxertia, ainda não se sabe qual o melhor enxerto para túnica albugínea. Diversos enxertos já foram descritos, o que indica que não há um ideal, e entre eles estão fáscia temporal, dura-máter, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex e albugínea, entre outros. O Dr. Rossol realiza esta cirurgia mais comumente com enxerto da própria túnica albugínea, que é retirada da região crural. Para a retirada deste enxerto, é realizada uma incisão entre o escroto e o ânus, dissecado o espaço crural até a túnica albugínea do penis. O segmento para enxertia é medido e dissecado minunciosamente. Em seguisa é suturada a área descoberta. O enxerto é implantado na região da placa, que não é retirada, mas incisada.
Procedimentos de Alongamento do Lado Côncavo são considerados a melhor opção cirúrgica para curvaturas graves e ou proximais, pênis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou "em ampulheta". A técnica inclui incisão ou excisão da placa e colocação de enxerto. Apesar dos avanços nas técnicas e nos materiais para enxertia, ainda não se sabe qual o melhor enxerto para túnica albugínea. Diversos enxertos já foram descritos, o que indica que não há um ideal, e entre eles estão fáscia temporal, dura-máter, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex e albugínea, entre outros. O Dr. Rossol realiza esta cirurgia mais comumente com enxerto da própria túnica albugínea, que é retirada da região crural. Para a retirada deste enxerto, é realizada uma incisão entre o escroto e o ânus, dissecado o espaço crural até a túnica albugínea do penis. O segmento para enxertia é medido e dissecado minunciosamente. Em seguisa é suturada a área descoberta. O enxerto é implantado na região da placa, que não é retirada, mas incisada.
TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ENXERTO DE CRURA (do próprio pênis)
Na seqüência de fotos abaixo é ilustrada uma cirurgia realizada pelo Dr. Rossol, onde um paciente com tortuosidade lateral e dorsal do pênis foi submetido a enxertia de túnica albugínea. O enxerto foi retirado da região crural do pênis do próprio paciente.
Na seqüência de fotos abaixo é ilustrada uma cirurgia realizada pelo Dr. Rossol, onde um paciente com tortuosidade lateral e dorsal do pênis foi submetido a enxertia de túnica albugínea. O enxerto foi retirado da região crural do pênis do próprio paciente.
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| O pênis em ereção apresentando a tortuosidade |
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| Início da dissecção do pênis. |
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| Dissecção longitudinal do feixe nervoso do pênis. |
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| Incisão transversal da placa de Peyronie |
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| Incisão e dissecção da região crural até exposição da área para retirada do enxerto. |
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| Tecido para Enxerto. |
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| Sutura do enxerto na área incisada do lado côncavo. |
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| Resultado final do procedimento, antes da sutura do prepúcio |
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| Final da cirurgia - Curativo |
Pacientes com doença de Peyronie e com disfunção erétil severa (que não apresentam resposta com tratamento por via oral ou farmacoterapia intra-cavernosa) são candidatos a implante de prótese peniana.
O tratamento com ondas de choque é uma boa opção?
Terapia com onda de choque tem sido proposta há algum tempo, não segue uma única metodologia, não tem casuística adequada, avaliação objetiva dos resultados, e não é uma forma de medicina baseada em evidências. É um tratamento que não tem sido realizado.
A doença pode ser prevenida?
A doença pode ser prevenida?
Não se conhece um tipo de prevenção. Pequenos traumas durante o ato sexual podem iniciar o processo, mas certamente não explicam todos os casos
A incidência da doença de Peyronie está aumentada em pacientes com câncer de próstata submetidos a prostatectomia radical.
Em recente estudo publicado no Journal of Sexual Medicine - Dr. Raanan Tal e colaboradores mostraram que a incidência da doença de peyronie na população masculina, em geral, é de3,2 a 9,9%. Em um grupo avaliado de 1011 pacientes submetidos a prostatectomia radical, por um período de 3 anos, a incidência de placas penianas foi de 15,9%. Em uma análise multivariada, homens brancos e jovens apresentaram risco maior para aparecimento de doença de Peyronie.
TRATAMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA DE NESBITT (SEM ENXERTO)
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Curvaturas adquiridos do pênis que não são doença de Peyronie
Quando um jovem se apresenta com uma curvatura adquirida do pênis, deve-se sempre considerar a doença de Peyronie. No entanto, muitos não têm a doença de Peyronie verdadeiro. Estes pacientes em questionamento próximos revelam uma história de curvatura lateral mínima do pênis e uma memória clara de uma lesão laterais flambagem que ocorreu durante a relação sexual.
Quando um jovem se apresenta com uma curvatura adquirida do pênis, deve-se sempre considerar a doença de Peyronie. No entanto, muitos não têm a doença de Peyronie verdadeiro. Estes pacientes em questionamento próximos revelam uma história de curvatura lateral mínima do pênis e uma memória clara de uma lesão laterais flambagem que ocorreu durante a relação sexual.
Em alguns casos, o paciente lembra de ouvir um "click", e observa detumescência imediata e equimose significativa do pénis. Estes pacientes são muitas vezes referida, com diagnóstico de doença de Peyronie, mas um diagnóstico de curvatura secundária a fratura de pênis é mais preciso. Em virtude dos acontecimentos perceptíveis associados com fractura do pénis, muitos pacientes apresentam de forma aguda e reconstrução podem ser realizadas na altura.
Na ocasião, no entanto, um paciente ou seu médico de cuidados inicial ignora os estigmas do trauma (muitas vezes descrito como "mínimo" de pacientes) e o paciente apresenta-se com uma cicatriz visível lateral que faz com que tanto o recuo do aspecto lateral do pênis e , em alguns casos, a curvatura. Pacientes que tinham preexistentes curvatura lateral pode realmente perceber que seu pênis foi esticado pelo trauma, mas eles são perturbados pela concavidade causada pela cicatriz. Em outros, a pequena cicatriz linear gera uma curvatura significativa lateral.
Outro grupo de pacientes apresenta, após um trauma semelhante flambagem ao pénis mas sem detumescência associado ou equimoses. Estes pacientes relatam notando que a erecção foi doloroso para um período após o trauma, e, em seguida, um nódulo desenvolvido no aspecto lateral do pénis. Finalmente, eles apresentam-se com uma cicatriz linear lateral que tem levado a curvatura e recuo no local. Referimo-nos a esta lesão como uma fratura subclínica do pênis.
A lesão de uma fractura subclínica do pénis acredita-se ser devido ao rompimento da camada exterior longitudinal da túnica albugínea, durante o trauma de flambagem. A camada interior, circular não é interrompido, no entanto, e mantém a continuidade sangue estanque do corpo esponjoso. Outro cenário possível é que ambas as camadas da túnica albugínea, mas são interrompidos fáscia Buck sobrejacente mantém a sua integridade. Há também pacientes que percebem um pop com a relação sexual e um período de dor com ereções, seguido pela curvatura do pênis normalmente dorsal. Estes pacientes provavelmente rasgar a inserção septal completamente. Estes pacientes claramente se comportam mais como pacientes da doença de Peyronie.
Os pacientes geralmente têm a função erétil normal após fratura subclínica ou clínica do pênis; lá não parece ser uma associação com a concomitante mundial disfunção veno-oclusiva cavernosa. No entanto, a associação de disfunção veno-oclusiva cavernosa e trauma do pênis continua a ser visto, e alguns pacientes têm problemas significativos com disfunção erétil após a fratura lesões do tipo do pênis. Estas lesões não estão associados com o encurtamento do pénis. Na maioria dos casos, é a falta de disfunção eréctil do pénis e encurtamento que ajudar a distinguir estes pacientes a partir de pacientes com doença de Peyronie. Se uma história detalhada nos leva a suspeitar função erétil arruinada, uma avaliação da função erétil deve ser realizado antes de prosseguir com a cirurgia. Na nossa instituição, avaliar esses pacientes com ultra-sonografia duplex e seletivamente com cavernosometry infusão dinâmica e cavernosografia.
Embora escorço do pénis não é uma característica de qualquer lesão a si mesma ou a cicatriz resultante em qualquer uma destas lesões, esses pacientes não são pensados para ser melhor tratada por aproxima do aspecto oposto da cicatriz e excisão de uma elipse da túnica. Isso poderia resultar em cicatrizes bilaterais, o que causaria recortes bilaterais do pênis, e embora o pênis teria sido esticado pela correção, a maioria dos pacientes estão revoltados com o resultado estético e funcional de um recuo de quase periférica do pênis.
Em vez disso, a cicatriz de consumo e lugar de um enxerto para substituir o defeito corporotomy causada pela excisão da cicatriz. Uma vez que estas cicatrizes são no aspecto lateral do pénis, a mobilização mínima de fáscia de Buck, associados estruturas neurovasculares dorsal, e corpo esponjoso é requerido no local. Os resultados da correcção cirúrgica descrita ter sido extremamente eficazes. Todos os pacientes tratados com tais instituição dos autores foram corrigidas com êxito com uma única operação.
Conforme o desenho abaixo, a abordagem cirúrgica mais usual para pacientes com uma curvatura ventral congênita também pode ser realizada em pacientes com doença de Peyronie. A maioria dos pacientes tem sido circuncidada (realizada postectomia). As drenagens linfática e venosa da pele do pênis ficam melhor estabelecidas com esse procedimento no período pós-operatório.
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| A: A circuncisão foi feita, a uretra mobilizada após dissecção da fáscia dartos e fáscia de Buck. A agulha está posicionada para uma ereção artificial. A ereção mostra chordee contínuo. A uretra elástica não é a causa desta curvatura. Uma ereção artificial é obtida com uma solução salina normal após breve garroteamento do pênis. B: A ereção artificial demonstra o formato da curvatura e o local de curvatura máxima; elipses são marcados em frente do ponto de concavidade máxima. C: Excisão das elipses da túnica. Observe as pontas dos fios de septo na linha média. D: Sutura e aproximação das extremidades das incisões. E: ereção, revelando um pênis em linha reta. *** Quando a curva é mais complexo, elipses têm de ser excisadas em outros locais. |
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| INÍCIO DA FRENULOPLASTIA |
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| SUTURAS |
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| FINAL DA FRENULOPLASTIA |
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| POSTECTOMIA OU CIRCUNCISÃO |
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| DISSECÇÃO FÁSCIA DE DARTOS |
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| GARROTEAMENTO |
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| EREÇÃO INDUZIDA |
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| CURATIVO Vídeo da cirurgia |
Fonte Bibliográfica:
Campbell-Walsh: Tratado de Urologia, 9a. Edição.
Urologia Fundamental, 2010 - Sociedade Brasileira de Urologia.
Fotografias:
Arquivo pessoal do Dr. Alessandro Rossol
Urologia Fundamental, 2010 - Sociedade Brasileira de Urologia.
Fotografias:
Arquivo pessoal do Dr. Alessandro Rossol
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NOTÍCIAS E NOVIDADES RELACIONADAS À DOENÇA DE PEYRONIE
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11/5/2013 - NOVO MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DE PEYRONIE
AUA 2013 San Diego - Congresso da Sociedade Americana de Urologia
Na Sessão Plenária do AUA desta manhã, o Dr. Stanton C. Honig apresentou estudos com uma nova droga para tratamento medicamentoso da doença de Peyronie. Este fármaco chama-se CCH – collagenase clostridium histolyticum (colagenase do clostrídio histolítico) e está em análise para aprovação do FDA (Food and Drug Administration).
Esta droga já é utilizada para pacientes que apresentam contratura de Dupuytren (contratura da mão) desde 1992.
Os resultados de estudos fases II e III (2012-2013) evidenciam melhora em curvatura peniana e qualidade de vida sexual em 58%. Os pacientes que receberam placebo apresentaram melhora de 23%.
A perspectiva é de que seja aprovada para o uso a partir do mês de setembro de 2013.